Синдром сухого глаза

Синдром сухого глаза

Секреты офтальмологии

Дайте определение синдрома сухого глаза.
Синдром сухого глаза, или сухой кератоконъюнктивит,- состояние, при котором слезная пленка на роговице недостаточна для нормального увлажнения передней поверхности роговицы. Возникающие при этом изменения поверхности глаза сопровождаются дискомфортными ощущениями и, в тяжелых случаях, потерей зрения.

Что такое прекорнеальная слезная пленка?

  1. Прекорнеальная слезная пленка - тонкий слой жидкости, толщиной примерно 7 мкм. Он находится на передней поверхности роговицы и прилежит к роговичному эпителию.
  2. Обсудите варианты состояний, сопровождающихся сухостью глаз.Существуют два варианта состояний, приводящих к синдрому сухого глаза: I) недостаточность слезы, когда ее жидкая составляющая секретируется в сниженных или недостаточных количествах, и 2) тип сухости глаз, связанный с испарением, когда на слезную пленку оказывают влияние другие факторы, такие как патология век, проблемы, связанные с ношением контактных линз, или изменения поверхности роговицы.

    Каковы компоненты слезной пленки?

    Прекорнеальная слезная пленка состоит из трех компонентов. Наружный слой, соприкасающийся с воздухом,— тонкая липидная пленка, секретируемая мейбомиевыми железами. устья которых расположены вдоль краев верхнего и нижнего век. Средний слой, основная часть, состоит из водных слез, поступающих из главных И Добавочных слезных желез. Внутренний слой — слизистая пленка, прилежащая к наружной эпителиальной поверхности (ворсинчатая поверхность). Этот слизистый гель предохраняет водную пленку от соприкосновения С Поверхностью роговины. Муцин секретируется. главным образом, бокаловидными клетками конъюнктивы, но может продуцироваться и эпителиальными клетками роговицы или конъюнктивы.

  3. За счет чего слезная пленка удерживается на поверхности эпителия роговицы? Гидродинамические факторы, такие как механическое распределение слезы при мигании. смещение слезы при мигании и сила поверхностного натяжения, помогают удерживать прекорнеальную слезную пленку на поверхности роговицы.
  4. Каковы симптомы синдрома сухого глаза? Клинические проявления синдрома сухого глаза вызваны снижением времени сохранности или уменьшением объема прекорнеальной слезной пленки. Симптомы включают в себя раздражение, ощущение инородного тела, ощущение песка в глазу и повышенную чувствительность к свету. Эти симптомы обычно более выражены днем или вечером, чем утром при пробуждении. Пациенты, часто находящиеся в сухой или пыльной атмосфере или при наличии в ней промышленных загрязнений, имеют более выраженные проявления. чем те, которые не подвергаются действию раздражающих веществ.
  5. Какие состояния сопровождают сухой кератоконъюнктивит? У пациентов с синдромом сухого глаза часто наблюдаются воспаление век и блефарит, которые могут быть связаны со стафилококковой инфекцией в мейбомиевых железах. Другим частым сочетанием является себорейный блефарит, который нередко встречается при сухом кератоконъюнктивите. Пациенты с сосудистыми колдагепозами подвержены большему риску развития синдрома сухого глаза, чем люди, не страдающие этими заболеваниями.
  6. Что такое синдром Шегрена? Какое отношение он имеет к синдрому сухого глаза? Синдром Шегрена включает триаду признаков: сухость глаз, сухость во рту (ксеростомия) и коллагеноз. обычно Ревматоидный артрит. Из других коллагенозов могут встречаться Системная красная волчанка, гранулематоз Вегеиера. склеродермия, рассеянный склероз. первичный билиариый иирроз и другие аутоиммунные заболевания.
  7. Какие лекарственные препараты могут ухудшить течение или спровоцировать возникнове ние синдрома сухого глаза? Многие местные и системные препараты способны спровоцировать синдром сухого глаза. Глазные капли могут усилить сухость глаз из-за действия самого лекарства или консервантов. входящих в его состав, которые оказывают токсическое действие на эпителий роговицы. Аминогликозилы (например, неоспорин или гентаминин). некоторые бета-блока-торы и ШШ5 Препараты искусственной слеш с консервантами в ряде случаев усиливают сухость глаз. Любые глазные капли, содержащие консервант, могут повреждать поверхность глаза. Многие препараты, применяемые системно, способны уменьшать вы работку слезы и провоцировать симптомы сухости глаза. Атропин и екоподамии могут подавлять секрецию слезы. также как и эстрогены, гипотензивные препараты, антидепрессанты, марихуана, морфин и многие другие.
  8. У кого чаше возникает синдром сухого глаза — у мужчин или у женщин? В пожилом возрасте синдром сухого глаза встречается чаше у женщин, что. вероятно, связано с колебаниями уровней эстрогенов в постменопаузе.
  9. В каком возрасте у людей развивается сухой кератоконъюнктивит? Сухой кератоконъюнктивит может возникнуть в любом возрасте, однако чате всего это ПРОИСХОДИТ после 60 лет, в особенности у женщин. Сухой кератоконъюнктивит может встречаться даже у детей, хотя у новорожденных и детей младшей возрастной группы он встречается редко. Распространенность его выше среди пациентов 20—30-лстнего возраста, но при отсутствии настороженности его легко пропустить, так как большинство пациентов с этой патологией - люди пожилого возраста. У молодых пациентов с сухостью глаз причиной заболевания может быть коллагеноз, не проявлявшийся до сих пор. Синдром сухого глаза может быть самым ранним проявлением коллагсиоза.
  10. Каковы наиболее частые проявления синдрома сухого глаза? Чаше всего на ранних стадиях преобладают общие глазные симптомы, а не непосредственные признаки сухости глаз. Когда они появляются, можно отметить уменьшение мениска слезной пленки и отложения в составе нрекорнеальной слезной пленки. Возможны непостоянная инъекция конъюнктивы и поверхностный точечный Кератит, а также поверхностный точечный конъюнктивит. У этих пациентов при умеренной или выраженной сухости часто отмечается уменьшение времени разрыва слезной пленки. Позднее у больного может появиться нитчатый Кератит в сочетании С другими проявлениями синдрома сухого глаза. Сухому кератокоиыоиктивиту нередко сопутствует блефарит.
  11. Какие заболевания конъюнктивы могут привести к синдрому сухого глаза? При усиленном испарении с поверхности глаза может наблюдаться рубцевание конъюнктивы. при котором снижается количество или происходит полное исчезновение бокаловидных клеток, ответственных за синтез внутреннего слоя слезной пленки (слизистый слой). Заболевания, сопровождающиеся рубцеванием конъюнктивы, — рубцовый глазной иемфи-гоид, тяжелое рубцевание при терминальных стадиях мультиформной эритемы (синдром Стивенса—Джонсона (Slevens-Johnson|), химические ожоги, в особенности щелочные ожоги конъюнктивы, и более редкие случаи образования рубцов на конъюнктиве в результате реакции трансплантат против реципиента при трансплантации костного мозга. При других поражениях конъюнктивы, сопровождающих такую патологию, как апиридия. также может возникать сухость глаз.
  12. Как диагностируют сухой кератоконъюнктивит? Для точной диагностики и начала адекватного лечения у пациентов с симптомами синдрома сухого глаза должны быть выявлены объективные признаки сухого кератокопъюнк-тнвита. Первые проявления синдрома сухого ivia за можно увило i ь во время осмотра па ше-левой лампе — уменьшение мениска слезной пленки с избыточным количеством частип и слизи в ее составе. Эти признаки указывают на уменьшение объема слезной пленки. Можно обнаружить поверхностно расположенные серые пятна па роговице и инъекцию сосудов конъюнктивы. Синдром сухого глаза часто сопровождается воспалением век из-за себо-рейного или стафилококкового блефарита.
  13. Какие объективные тесты помогают диагностировать сухой кератит? У офтальмолога на амбулаторном приеме есть несколько средств диагностики состояния синдрома сухого глаза. Можно наблюдать патологическое окрашивание флюоресие-ииом эпителия роговицы и конъюнктивы обычно в области открытой глазной щели или в нижней трети роговицы. Самое раннее прокрашивание наблюдается вдоль лимба между 3 и 5 часами и между 7 и 9 часами. Также могут быть точечные прокрашивания эпителия конъюнктивы в зоне открытой глазной щели. Обычно эпителий роговицы и конъюнктивы в верхней половине роговины не изменены па ранних стадиях заболевании. Уменьшение времени разрыва пленки после закапывании флюореснеина часто отмечается при умеренном или тяжелом поражении глаз. Время разрыва слезной пленки обычно составляет менее 10 с. При снижении этого показателя ниже 5 с вероятен сухой кератоконъюнктивит. Бенгальский розовый прокрашивает дистрофически измененные, но все еше расположенные на своем месте клетки эпителия и может выявлять их раньше, чем флюоресцеин. Бенгальский розовый не так широкодоступен, как флюоресцеин, и может вызывать раздражение, если используется в относительно высокой концентрации.
  14. Как можно диагностировать сухость глаз по стабильности слезной пленки?После того как флюоресцеин нанесен на поверхность роговицы, слезная пленка принимает однородный темно-зеленый цвет. Когда слезная пленка становится неполноценной, однородное темно-зеленое окрашивание может быстро разрываться и исчезать, что указывает на наличие относительной сухости глаза. Нормальное время разрыва слезной пленки — 10 с или более, но с возрастом этот показатель снижается. Несмотря па некоторую вариабельность результатов пробы с флюореспеином. время разрыва слезной пленки менее 5 с может указывать на то, что объем слезы уменьшен и имеется синдром сухого глаза.
  15. Что такое проба Ширмера? Как ее используют для диагностики синдрома сухого глаза? Для проведении пробы Ширмера полоски фильтровальной бумаги с загнутым концом. Заводит за край нижнего века. Они поглощают прекорнеальную слезную пленку и жидкость из слезного озера втечение определенного периода времени, обычно 5 мин. Если у пациента синдром сухого глаза от умеренно выраженного до тяжелого, объем слезы, абсорбированной фильтровальной бумагой, может быть нулевым (отсутствие абсорбции слезы). У пациентов с тяжелым поражением, когда имеется значительное уменьшение слезной пленки. проба Ширмера обычно дает 0 или очень низкий результат. При нормальных результатах пробы Ширмера фильтровальная бумага промокает на 10 мм за 5 мин. Пробу Ширмера можно выполнять с использованием местной анестезии и без нее. Когда у обследуемого пациента имеются подозрения относительно синдрома сухого глаза, то контакт полоски бумаги с конъюнктивой может вызвать рефлекторное слезотечение и маскировать синдром сухого глаза. Поэтому за несколько минут до начала пробы Ширмера в глаз можно закапать каплю анестетика. Это устраняет рефлекторное слезотечение, вызываемое раздражающим воздействием полоски бумаги, и теоретически должно способствовать определению базального уровня слезопродукции. Тест Ширмера без анестезии имеет то преимущество, что в этом случае оценивается только сама слеза, без учета объема закапанного препарата.Если при проведении пробы Ширмера у пациента моложе 60 лет получен результат менее 10 мм, то пробу можно считать положительной. У пациентов старше 60 лет даже более низкие результаты (5—10 мм) могут считаться нормой. Молодые пациенты, у которых полоска бумаги без анестезии промокла недостаточно, мот расцениваться как больные какой-либо формой синдрома сухого глаза. В большинстве случаев для последующего обследования, диагностики и наблюдения за пациентом может оказаться достаточно осмотра на щелевой лампе, окрашивания флюорес-псином или бенгальским розовым, определения времени разрыва слезной пленки и теста Ширмера в сочетании с субъективной симптоматикой.
  16. Как лечится синдром сухого глаза? Препаратами первого выбора являются препараты искусственной слезы. Искусственные слезы можно закапывать часто или редко, в зависимости от проявлений заболевания. Lacrisert — твердая форма искусственной слезы, ее закладывают за нижнее веко, где она расплавляется в течение 12 ч. замещая слезу. Несмотря на довольно редкое применение. Lacrisert эффективен у небольшого числа пациентов. Препаратов, стимулирующих образование слезы у человека, не существует, хотя исследования показали эффективность применения пилокарпина у собак. В настоящее время изучается возможность местного использования капель циклоспорина для лечения сухого кератита.
  17. Как следует применять препараты искусственной слезы? Частота закапываний зависит от тяжести проявлений заболевания и симптомов. При минимальной степени выраженности поверхностного точечного кератита и слабо выраженных проявлениях сухости глаз для облегчения симптомов, как правило, достаточно закапывания 4-8 раз в сутки. Так как симптомы носят непостоянный характер, пациенты могут изменять частоту закапываний в зависимости от состояния.При умеренном или тяжелом поражении искусственная слеза должна закапываться каждые 2 ч, 1 раз в час, или, в некоторых случаях, если в определенные периоды дня проявления заболевания выражены в наибольшей степени, через каждые 15 минут. Пациенты могуг сообщить вам о том, что симптомы нарастают в сухой лень, при наличии в воздухе раздражающих веществ, таких как сигаретный дым или химические вещества на рабочем месте.
  18. Следует ли использовать препараты искусственной слезы с консервантами или без них? Препараты искусственной слезы с консервантами имеют то преимущество, что их можно приобрести в большом флаконе и использовать в течение дней, недель или даже месяца, если пациент осторожен при закапывании капель и не дотрагивается кончиком капельницы ло краев век. Большинство препаратов без консервантов быстро инфицируются, так как наконечник дозатора при контакте с веком засасывает слезную жидкость, которая может содержать бактерии. Часто пациенты проявляют повышенную чувствительность как к консервантам, так и к самим искусственным слезам.При аллергии на консерванты или при необходимости частого закапывания можно рекомендовать препараты без консервирующих веществ. Недостатком последних является то. что их выпускают в мелких одноразовых упаковках и выбрасывают в конце каждогодня. Они несколько дороже, чем большие флаконы искусственной слезы, но удобство применения и безопасность могут это компенсировать.
  19. Как можно удержать слезу в глазу? Если пациент не может мигать эффективно или мигает редко или если экскурсия века слишком мала, то ему следует рекомендовать усиленное мигание. На время сна можно назначить мази-лубриканты, которые будут уменьшать испарение, если пациент спит с приоткрытыми глазами. Основным вариантом удержания слезы является окклюзия слезной точки. Латеральная кантопластика или сужение глазной шели у некоторых пациентов также помогает сохранить слезу.
  20. Когда показана окклюзия слезной точки у пациентов с симптомами синдрома сухого глаза? Пациентам, которым необходимо применение искусственных слез через каждые 2 часа или чаше, может помочь окклюзия слезной точки, сначала на нижнем веке, затем на верхнем. Это помогает прекратить отведение слезы через систему слезоотведения. Сперва следует временно закупоривать нужную слезную точку с помощью специального окклюдера. Они бывают различных размеров —диаметром 0.5—0.8 мм. Большинству пациентов подходят окклюдеры 0,5—0,6 мм. Окклюдер может быть с легкостью установлен с помощью специального аппликатора и вызывает минимум дискомфорта. Окклюдеры на нижнем веке, как правило, оставляют на месте на срок от I до4-5мес. Если пациент хорошо себя чувствует в течение этого времени, то при помощи элсктрокоагулянии точку можно закрыть навсегда.
  21. Когда закрывают верхнюю слезную точку? Если при наличии окклюдера на нижнем веке симптомы продолжают беспокоить больного. особенно если это сопровождается поверхностным точечным кератитом и положительным результатом при окраске бенгальским розовым, то можно закрыть верхнюю слезную точку. Обычно верхнюю точку закрывают либо с помощью временного окклюдера, либо радикально при помощи электрокоагуляции. Приблизительно 10-20% слезной жидкости ухолит через верхнюю точку, остальное — через нижнюю. Поэтому важно сначала закрыть нижнюю точку.
  22. Можно ли обтурировать слезные точки без применения электрокоагуляции?Для радикального закрытия слезной точки применяются аргоновый лазер, эксимерный лазер, хирургическое зашивание и цианоакрилатный клей. Но термокоагуляцпя является самым дешевым и наиболее эффективным средством.
  23. Какие другие хирургические методы лечения могут применяться для лечения синдрома сухого глаза. Латеральную тарзорафию применяюту пациентов с широкой глазной щелью, неполным смыканием век (как при болезни Грейвса) или редким, неэффективным миганием. В результате этой операции сужается глазная щель, уменьшается испарение и поверхность глаза остается сохранной. Для использования слюны в качестве увлажняющего глаз средства раньше делали пересадку протока околоушной железы, однако эта операция сложна и не очень эффективна.

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Библиотекарь/ автор статьи
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: